의사의 삶 자체가 수많은 선택 상황에 놓이기 때문에 시간을 내어 공부해야 할 가치가 있습니다.
유의깊이 살펴보시기 바랍니다.
대한내과학회에서 발표한 '내과전공의 의료윤리 사례집' 내용 일부분을 살펴보도록 하겠습니다.
내과전공의 의료윤리 이지만, 대부분의 과에도 적용되리라 생각합니다.
의사결정
충분한 정보에 의한 동의
01. 전반적인 진료계획과 진단 및 치료 목적의 특수한 조치에 관한 설명을 하고 동의서를 올바로 얻어내는 방법을 알아야 한다.
'충분한 정보에 의한 동의'
의사가 제공하려는 의학적 검사나 치료를 환자나 보호자에게 설명하고 그에 대해 허락을 구하는 과정이자 그 결과
의사는 충분한 정보에 의한 동의를 통해 환자가 치료 과정에 참여할 수 있도록 도와야 하며 이를 위해 적절한 의사소통(good communication), 공유된 의사결정(shared decision making)의 기술을 익혀야 한다. 환자에게 적절한 설명을 제공하고, 동의를 얻어서 치료하는 것은 법적으로도 의사의 중요한 의무로 의사는 충분한 정보에 의한 동의 과정을 충실히 시행해야 하며, 그 내용과 절차를 기록으로 남겨 두어야 한다.
'충분한 정보에 의한 동의' 의 전제조건
1. 정보공개 2. 이해능력 3. 자발성
'충분한 정보에 의한 동의' 의 예외
환자가 의사결정 능력이 없는 경우, 설명 과정으로 치료가 지연되어 환자의 생명에 위협이 되거나 환자에게 심각한 장애를 남길 수 있는 응급 상황의 경우가 이에 해당한다. 환자가 의사결정 능력을 갖추고 있는 경우에도 충분한 정보에 의한 동의의 예외 상황은 발생할 수 있다. 제공하려는 정보가 환자에게 심각한 신체적, 정신적, 감정적 해를 야기할 것이라고 여겨지거나 환자가 자신의 의사결정 권한을 다른 사람에게 넘기는 경우가 그 예외 상황에 해당한다. 환자가 의사결정권을 가족이나 의사에게 넘겼다 하더라도 의사는 가능한 환자에게 치료와 관련된 기본적인 정보를 제공하여, 환자의 의향이나 선호가 의사결정에 반영될 수 있도록 도와야 한다.
의사결정 능력
02. 환자가 의사결정을 할 능력이 있는지 없는지 평가할 수 있어야 한다.
03. 환자가 의사결정 능력이 없다고 판단하였을 때 적절한 대리인(‘보호자’)의 선정 절차를 알아야 한다.
04. 대리인이 환자 대신 의사결정을 내릴 때 고려해야 할 근거를 이해하여야 한다
05. 환자에게 의사결정 능력이 없다고 판단되고 적절한 대리인도 없을 때, 의사가 환자를 위하여 결정을 할 때 따라야 하는 원칙을 이해하여야 한다.
'의사결정 능력의 평가'
의료의 맥락에서 의사결정 능력이 있다는 것은 일반적으로 환자가 치료나 연구의 절차를 이해하고, 위험과 이득을 평가하며, 그 평가 결과에 따라 결정을 내릴 수 있다는 것을 의미한다. 즉, 임상에서의 의사결정 능력이란 충분한 정보에 의한 동의를 적절히 수행할 수 있는 능력이라고 할 수 있다.
임상에서 환자의 의사결정 능력 여부에 대한 최종 판단은 주치의의 몫이다. 주치의는 환자의 선택이 잘못된 믿음이나 착각, 망상에 의한 것이 아니라, 합리적인 추론에 의한 것임을 확인해야 한다. 또한 의사결정 능력이 의심스러운 환자의 경우, 질병이나 약물 복용 등에 의한 것은 아닌지 점검해야 한다.
의사는 환자가 이해할 수 있도록 가능한 쉬운 언어로 정보를 전달해야 한다. 만약 환자의 의사결정 능력이 기저 질환이나 정신과적 문제로 저하되었다고 여겨진다면, 의사는 적절한 치료를 통해 환자의 의사결정 능력을 높일 수 있도록 노력해야 한다. 의사는 환자가 이전에 밝힌 자신의 치료 계획을 바꿀 수 있다는 것을 염두에 두어 상황이 바뀔 때 환자의 결정과 결정 능력을 확인해야 한다
'대리인의 선정 절차'
만약 성인 환자가 의사결정 능력을 상실한 경우, 의료행위의 동의를 위해 환자의 선택을 대변해 줄 수 있는 대리인 선정이 필요하다. 대리인은 법원이 지정한 동의권자(법정대리인), 배우자, 부모, 자녀의 순서로 지정되며, 만약 환자가 사전에 지정한 대리인이 있다면 그 선택을 존중하도록 해야 할 것이다.
'대리인의 역할'
대리인은 환자의 명시적 또는 추정적 의사를 전달하는 중개인의 역할을 해야 한다. 환자가 의사결정 능력을 상실한 경우, 의사와 가족들은 의학적 이득뿐 아니라 추정되는 환자의 의향을 중심으로 치료 방향을 논의해야 한다
치료 거부 및 무리한 치료 요구에 대한 대처
06. 의료진이 권하는 진료(응급 및 비응급)를 환자가 거부할 때 어떤 조치를 하여야 하는지를 알아야 한다
07. 효과가 증명되지 않은 치료나 해로울 것이 예상되는 치료를 환자가 요구할 때 어떻게 대처하는지 알아야 한다
환자의 치료 거부
환자는 적절한 치료를 받을 권리뿐만 아니라 의사가 권유하는 치료를 거절할 권리를 가지고 있으며 의사는 가능한 환자의 자기 결정권을 존중해 주기 위해 노력해야 한다. 환자가 치료를 거절했을 때, 의사는 다시 한 번 환자의 진단과 치료의 적응증, 치료 가능성, 치료를 하지 않았을 때의 결과, 합리적인 치료 대안을 점검해 볼 수 있어야 한다. 만약 환자에게 제시한 치료 방법이 전문가들 사이에 논란의 여지가 있으며, 환자가 허용할 만한 적절한 대안이 있다면 환자의 의견을 존중해 주는 것이 좋다
환자의 치료 거부 의사가 인정되지 않는 경우
환자의 치료 거부가 모든 경우 인정되는 것은 아니다. 전염성 질환을 가진 환자가 치료 거부로 다른 사람이나 사회에 질병을 전파할 위험이 있는 경우에 환자의 치료 거부는 정당화되기 어렵다. 또한 임신한 여성이 치료를 거부하여 태아의 건강에 심각한 위해를 주거나 치료를 받지 않음으로 환자 자신이 중대한 해를 입게 되는 경우 환자의 자율성에 근거한 권리는 유보될 수 있다.
생애 말기 치료
08. 환자가 소생의 희망이 없고, 죽음이 임박한 상황에서 다음과 같은 일을 어떻게 다루어야 하는지 알아야 한다
1) 영양공급과 수분공급 등을 포함하여 생명만 연장시키는 치료를 중단하는 일
2) 심폐소생술금지(Do not resuscitate, DNR)를 지시하는 일
3) 안락사 요청을 받았을 때 대처 방법
심폐소생술금지(DNR) 지시 및 동의 획득
심폐소생술(cardiopulmonary resuscitation, CPR)은 다른 치료와는 달리 의사의 처방 없이 시행될 수 있으며, 심폐정지가 발생했을 때 즉각적으로 시행되어야 하는 것이기 때문에 심폐소생술 여부에 대한 결정은 사전에 이루어져야 한다. 의사는 CPR에 의한 회복 가능성이 극히 낮은 고령의 환자나 말기 상태의 환자를 치료하게 되었을 때 환자, 또는 가족과 함께 DNR에 대해 상의하는 것이 좋다. DNR 결정은 의학적 기록으로 남겨져야 하며, 장소나 의료진이 달라졌다는 이유로 DNR 결정이 없던 것이 되어서는 안 된다. 의료진은 주치의가 바뀌거나 환자가 다른 병원으로 이송되는 경우 환자에 대한 중요한 의사결정 자료가 전달되도록 해야 하며, 환자를 받는 의료진은 다시 한 번 환자 치료에 대한 의사결정을 확인해야 한다.
환자와의 관계
09. 환자와의 관계가 본질적으로는 신뢰하고 위탁한 관계임을 이해하고, 다음의 윤리적 규칙을 적용할 줄 알아야 한다.
1) 환자에 대한 의무와 의사 자신의 이익을 조화시키는 일
2) 환자에 대한 의무(의료자원의 배분과 같은)와 사회의 이익을 조화시키는 일
3) 환자의 비밀을 노출시키라는 요청을 받을 때 대처 방법(Confidentiality)
4) 정직하여야 하는 원칙을 정확히 이해하고 의료과오 상황에서 원칙을 적용하는 방법
정직해야 하는 원칙
환자와의 관계는 신뢰를 기반으로 한 계약 관계로, 정직(진실성)은 신뢰 관계 유지에 핵심적 요소이다. 환자는 자신이 겪는 증상을 의사에게 거짓 없이 알려야 하고, 의사는 환자의 증상과 여러 가지 검사를 통해 알게 된 환자의 상태 및 예후를 환자에게 왜곡하지 않고 숨김 없이 객관적으로 전달해야 한다. 의사가 제공하는 정보는 환자의 의사결정에 중요한 영향을 미치기 때문에 의사의 정직은 환자의 자율성 존중과 맥락을 같이 한다. 진단과 치료 결정에서의 정직뿐만 아니라 치료가 시행된 이후에도 환자와의 관계에서 정직이 요구된다. 의사는 환자의 경과, 치료 진행 상황, 환자에게 발생한 이익과 해에 대해 환자에게 모두 알릴 수 있도록 노력해야 한다.
의료과오에서의 정직
상당수의 의료과오가 의료인 개인의 역량 문제보다는 시스템의 문제인 경우가 많고, 시스템의 정비로 해결할 수 있는 영역이 많이 있다. 즉, 의료과오의 공개는 다른 의료인들에게도 안전에 대해 각성할 수 있는 기회를 제공하고, 시스템의 정비를 통해 오류를 예방하여 이후 동일한 의료과오가 발생하지 않게 하는 데 중요한 역할을 한다. 오류가 발생하였으나 환자에게 직접적인 해를 미치지 않는 경우도 있다. 하지만 이런 경우에 내부적으로라도 의료과오를 공개하여 오류가 다시 발생하지 않도록 하는 것이 좋다.
이해상충
10. 이해가 상충될 가능성이 있는 다음과 같은 상황을 어떻게 다루는지를 알아야 한다.
1) 의사는 자기의 서비스에 대한 수요를 창출할 수 있다(과잉진료).
2) 제약회사 또는 의료기기상 등으로부터 법률적 또는 사회적으로 허용되지 않는 범위의 재화나 용역(서비스)을 받는 경우가 발생할 수 있다.
11. 진료진 중 다른 사람이 약물 중독이나 직업상 무능력한 것처럼 보일 때 의사로서 어떤 의무가 있는지 알아야 한다.
연구윤리
12. 임상연구에서 생길 수 있는 윤리적 문제를 알고, 해결할 수 있어야 한다.
의료윤리 관련 2022학년도 연세대학교 모의면접구술시험 정시모집 일반전형 의과대학 기출문제
[가] 다음과 같은 상황을 상상하라. 새로운 감염병이 확산되고 있다. 이 병은 적절한 치료를 받지 못하면 사망할 정도로 심각하지만 치료제가 최근 개발되었다. 치료제의 개발에 불구하고 그 공급은 아직 원활하지 못하다. 당신은 이 새로운 질병 전문가이며 당신이 근무하는 병원에 한국에서 진단된 환자들이 이송되어 있다. 현재 환자는 100명이다. 이들 환자 치료를 위해 제공된 약제는 모든 환자의 필요를 충족시킬 수 없는 분량인 50정에 불과하다. 한편 이들 환자는 원인 미상의 요인으로 필요로 하는 약제의 분량이 서로 다르다. 즉 Ⅰ군에 속한 환자들은 1정으로 치료가 가능하나 Ⅱ군에 속한 환자들은 2정의 약제를 복용해야 치료가 가능하다. Ⅰ군과 Ⅱ군은 같은 빈도로 발견되는 특징인데(즉 50:50), 각 군에 속한 환자는 동일한 정도로 심각한 질병에 걸려 있고, 필요로 하는 약물의 양을 제외하면 어떤 차이도 발견할 수 없다. 이제 치료제가 당신에게 주어졌다. 어떤 방식으로 약물을 공급할 것인가? 다음의 방법을 생각해 볼 수 있다.
ㄱ) Ⅰ, Ⅱ군을 고려하지 않고 입원 순서대로 제공한다. ㄴ) Ⅰ군에 속한 환자들에게만 제공한다. ㄷ) Ⅰ, Ⅱ 군을 고려하지 않고 생산적인 활동을 수행하던 환자들부터 공급한다.
한편 ㄱ), ㄴ), ㄷ)의 방법 중 무엇을 선택하더라도 치료제를 배정받지 못한 환자들에게는 할 수 있는 최선의 돌봄이 제공될 것이며, 치료제가 추가로 확보되는 대로 이들에게 원칙에 의거하여 치료제가 제공될 것이다.
[나] x1과 x2에게 분배될 일정량의 재화가 있다고 가정해 보자. 곡선 AB는 다음과 같은 일련의 점들을 나타내는데, 즉 어떤 한 점에 해당하는 수준에서 x1이 취하는 것이 결정될 경우 그 곡선이 가리키는 점 이상으로 x2 에게 보다 더 유리한 재화의 분배 방식이 없게 되는 그러한 점들로 이루어진다. 점 D=(a,b)를 생각해 보면 이 경우 x1 이 a 수준만큼 취하면 x2 가 취할 수 있는 최상의 수준은 b가 된다. 그림에서 원점 O는 재화가 분배되기 이전의 상태를 나타낸다. AB 곡선상의 점들은 효율적인 점이라 할 수 있다. (중략) 사실상 AB 곡선상의 모든 점들도 효율적인 점들임이 분명하다. 효율성 원칙은 그 원칙 자체만으로서는 재화의 어떤 특정한 배분이 효율적인 것인가를 선정해주지 않는다. 그리고 사회 체제가 효율적인 한에서는 더 이상 분배를 문제 삼을 이유가 없다는 식의 생각을 당연히 검토해 보아야할 것이다.
[다] 현 수준에서, 나는 건강 혜택을 전 세계적으로 정의롭게 분배하는 질문을 다루고 있다. 핵심 주장은, (중략). 이 질문은 건강(보호)의 의무를 검토함으로써 답변될 수 있을 것이다. 최대한의 필수적 건강보호에 대한 권리가 모든 사람에게 평등한 권리이기 때문에, 이에 관련된 의무는 모든 사람에게 평등하게 최대한의 필수적 건강 도움을 제공할 의무가 된다. 권리의 평등은 혜택 분배의 평등을 함의한다. 모든 사람은 (자신의 수단에 따라) 필수적 건강 도움을 모든 사람에게 평등하게 분배할 의무를 진다.
[문제 1] 제시문 [가]에 제시된 ㄱ), ㄴ), ㄷ) 각각의 선택에 따른 결과를 바탕으로 각 선택지를 뒷받침할 만한 근거를 제시문 [나]와 제시문 [다]를 바탕으로 제시하시오. [30점]
[문제 2] 제시문 [가]에 제시된 ㄱ), ㄴ), ㄷ) 중 최선의 선택은 무엇이라고 생각하는가? 그 이유와 함께 제시하시오. [30점]
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